您好！我院為提高醫(yī)療服務品質(zhì)，營造更好的醫(yī)療服務環(huán)境，請您利用幾分鐘的時間填寫這份問卷，以提供我們改進的方向。 以下問題，請您根據(jù)本次就診的感受作答，不要有任何顧慮，選擇合適的答案，謝謝您的合作與支持。

一、就醫(yī)背景：

二、醫(yī)院環(huán)境設施方面：

三、等候時間方面：

四、服務態(tài)度方面：（您可以將服務差的或者好的員工的姓名、編號寫在下面）

五、醫(yī)療過程：

六、服務結(jié)果：

七、收費方面：

八、其它：