一、時(shí)間：2015年1月13日

二、檢查組成員：醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、各分門診主任、醫(yī)務(wù)處行政管理人員、各科室質(zhì)控員。

三、主要內(nèi)容

依據(jù)2014年第三季度醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查后下發(fā)給各科室的《武漢大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)估結(jié)果反饋表》中各科室存在的問題進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)督各科室持續(xù)性改進(jìn)的情況。在此基礎(chǔ)上，為迎接2015年4月醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的初審，各檢查組將依據(jù)原《三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》著重檢查以下幾個(gè)方面：

（一） 科室管理

重點(diǎn)檢查科室是否建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，明確設(shè)立科室質(zhì)控員；各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度落實(shí)情況，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率應(yīng)達(dá)到100%。

（二） 醫(yī)療質(zhì)量控制制度管理

重點(diǎn)檢查各專業(yè)科室臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的制訂與培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況；科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，崗位職責(zé)的制訂與培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況。

（三）臨床路徑和單病種管理

在繼續(xù)抽查門診科室醫(yī)師臨床路徑知曉率，復(fù)查各臨床科室臨床路徑指標(biāo)的匯總與分析的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查情況及是否有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。

（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

著重檢查各門診科室運(yùn)行病歷，每個(gè)科室至少檢查3-5份病歷。著重檢查3-5名不同級(jí)別的外科病房醫(yī)護(hù)人員急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案、搶救設(shè)備操作規(guī)程知曉率。

（五）手術(shù)安全管理檢查組

抽取3-5名不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急診搶救模擬訓(xùn)練（放射、外門、病房、急診科）。

（六）醫(yī)療技術(shù)管理

復(fù)查病理申請(qǐng)單（常規(guī)組織病理活檢及冰凍）書寫是否規(guī)范（各病房需抽查至少30份，粘膜、外科、牙周門診科室5-10份）基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查各專業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄, 有無醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)。

（七）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理

復(fù)查各科室隨訪率，抽查3-5名不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員臨床危急值報(bào)告制度及流程基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施情況。

（八）診療安全管理

復(fù)查門診知情同意書簽署情況，抽查3-5名不同級(jí)別的醫(yī)師患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與流程的知曉情況。重點(diǎn)檢查患者身份的確認(rèn)制度、方法及其核心程序和流程的知曉度和執(zhí)行情況。調(diào)查醫(yī)護(hù)人員關(guān)于開具醫(yī)囑和緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與規(guī)定的知曉度以及醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度及工作流程的知曉度。

（九）患者安全管理

抽查3-5名不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全制度《關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定》的知曉情況。重點(diǎn)檢查墜床/墜椅、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析；患者跌倒、墜床/墜椅等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率。

（十）醫(yī)務(wù)管理組

重點(diǎn)檢查1.手術(shù)治療管理：①科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理情況；②手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料；③術(shù)前病情評(píng)估與術(shù)前討論執(zhí)行情況；④手術(shù)部位/治療牙位識(shí)別標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況；⑤病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，追蹤與討論的執(zhí)行和記錄情況；??⑥手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施執(zhí)行情況。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手術(shù)后常見并發(fā)癥知曉情況；??⑦患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃制訂情況；?⑧科室“非計(jì)劃再次手術(shù)”匯總與分析情況。

2.住院診療管理： ①縮短平均住院日醫(yī)護(hù)人員知曉度和執(zhí)行度； ?②對(duì)急診搶救的患者、住院、有創(chuàng)診療、門診輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份的執(zhí)行情況。

3.藥物使用管理： ①麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況； ②高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況；③包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放是否有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”；?④相關(guān)員工對(duì)于管理要求的知曉度、是否具備識(shí)別技能。

四、有關(guān)要求

1.交叉檢查、交流學(xué)習(xí)實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，組長(zhǎng)對(duì)檢查、學(xué)習(xí)工作全面負(fù)責(zé)。

2.檢查小組按《醫(yī)療質(zhì)量控制綜合考評(píng)細(xì)則》、《門 （急） 診 電 子 病 歷 質(zhì) 量 考 核 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查、考核、評(píng)分、做好記錄，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見，并對(duì)改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。形成文字資料（紙質(zhì)版和電子版同時(shí)上交），于2015年1月20日前報(bào)質(zhì)控辦胡文處。

3.質(zhì)控辦將適時(shí)召開2014年第四季度醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查總結(jié)匯報(bào)會(huì)。

4.檢查學(xué)習(xí)過程中如遇其他問題請(qǐng)與質(zhì)控辦聯(lián)系。

聯(lián)系人：尚姝環(huán) 15271824496 87686377

? ? ? ? ? ? ? 胡 ?文?? 13886150096 87686377

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? ?e-mail? [email protected]

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質(zhì)控辦

2014年12月30日