一、時間：2014年10月21日（周二）

二、檢查組成員：各分門診主任、各科室質(zhì)控員。

三、主要內(nèi)容

依據(jù)2014年第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查后下發(fā)給各科室的《武漢大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評估結(jié)果反饋表》中各科室存在的問題重點(diǎn)檢查，監(jiān)督各科室持續(xù)性改進(jìn)的情況。在此基礎(chǔ)上，各檢查組將著重檢查以下幾個方面：

（一） 科室管理

著重檢查科室是否每月對醫(yī)療安全和非醫(yī)療安全狀況進(jìn)行一次檢查和評價，查找安全隱患，對安全措施落實不到位的事件予以考核。針對科內(nèi)發(fā)生的明顯缺陷、投訴，院內(nèi)發(fā)生的重大缺陷、糾紛，院內(nèi)外通報的重大醫(yī)療事件，是否組織科內(nèi)人員進(jìn)行討論，確定整改防范措施并督促整改，以上工作應(yīng)記錄在醫(yī)療缺陷、投訴糾紛討論記錄本上。

（二） 醫(yī)療質(zhì)量控制制度管理

通過抽查的形式（3-5名不同級別的醫(yī)師），強(qiáng)化臨床門診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度、轉(zhuǎn)診制度；強(qiáng)化住院病房醫(yī)師急診、會診制度的知曉率。

（三）臨床路徑和單病種管理

在繼續(xù)抽查門診科室醫(yī)師知曉率的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查入徑病例平均住院日（就診次數(shù)）、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、變異原因等指標(biāo)的匯總與分析及持續(xù)改進(jìn)措施。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。

（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

著重檢查各門診科室運(yùn)行病歷，每個科室至少檢查3-5份病歷。著重檢查3-5名不同級別的外科病房醫(yī)護(hù)人員急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案、搶救設(shè)備操作規(guī)程知曉率。

（五）手術(shù)安全管理檢查組

抽取3-5名不同級別的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急診搶救模擬訓(xùn)練。

（六）醫(yī)療技術(shù)管理

著重檢查病理申請單（常規(guī)組織病理活檢及冰凍）書寫是否規(guī)范（各病房需抽查至少30份，粘膜、外科、牙周門診科室5-10份）。

（七）醫(yī)療風(fēng)險防范管理

著重檢查各科室隨訪制度貫徹實施情況，需上報醫(yī)務(wù)處具體隨訪率數(shù)值。抽查3-5名不同級別的醫(yī)護(hù)人員臨床危急值報告制度及流程。

（八）診療安全管理

著重檢查門診知情同意書簽署情況，尤其根管治療，貴金屬冠修復(fù)知情同意書簽署情況。

抽查3-5名不同級別的醫(yī)師患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與流程的知曉情況。

（九）患者安全管理

抽查3-5名不同級別的醫(yī)護(hù)人員對患者參與醫(yī)療安全制度《關(guān)于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定》的知曉情況。

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四、有關(guān)要求

1.交叉檢查、交流學(xué)習(xí)實行組長負(fù)責(zé)制，組長對檢查、學(xué)習(xí)工作全面負(fù)責(zé)。

2.檢查小組按《醫(yī)療質(zhì)量控制綜合考評細(xì)則》、《門 （急） 診 電 子 病 歷 質(zhì) 量 考 核 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)，對全院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見，并對改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。形成文字資料（紙質(zhì)版和電子版同時上交），于2014年10月28日前報質(zhì)控辦胡文處。

3.質(zhì)控辦將適時召開2014年第三季度醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查總結(jié)匯報會，請各檢查組做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4.檢查學(xué)習(xí)過程中如遇其他問題請與質(zhì)控辦聯(lián)系。

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質(zhì)控辦